Акционерное общество «Страховая группа «Спасские ворота — М» сообщает, что, выступая в интересах филиала «Ивановский», обратилось в суд с заявлением о признании недействительным требования территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области о перечислении суммы оплаты по ОМС в размере 31 677 895 руб. и штрафа 3 167 789 руб.
Актом тематической проверки выявлены нарушения в проведении медико-экономического контроля по оплате случаев госпитализации с применением кодов клинико-статистических групп, что привело к необоснованным выплатам медицинским организациям.
По этим нарушениям ТФОМС выставил требования к филиалу «Ивановский» о возврате сумм оплаты медицинской помощи и штрафов в бюджет ТФОМС Ивановской области:
— за 2016 год необоснованная оплата составила 21 433 980 руб., сумма штрафа 2 143 398 руб.;
— за 2017 год необоснованная оплата составила 10 243 915 руб., сумма штрафа 1 024 391 руб.
«Спасские ворота» с требованиями о возврате средств и уплате штрафа не согласились, свою позицию обосновали следующим:
— страховая медицинская организация не могла при проведении медико-экономического контроля выявить нарушения с применением кодов КСГ, потому как это возможно только на этапе медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, когда исследуется первичная медицинская документация, содержащая необходимые для этого сведения;
— медицинские организации, направлявшие в филиал счета и реестры счетов в проверяемый период на основании действовавших в тот период тарифных соглашений, передавали сведения об оказанной медицинской помощи с указанием кодов заболеваний, а данный способ не позволяет учитывать наличие диагностических услуг при отнесении случая лечения к конкретной КСГ, потому что в проверяемый период требований к внесению информации номера КСГ по коду номенклатуры в реестры счетов действовавшими правилами ОМС установлено не было;
— согласно порядку автоматизированная поддержка медико-экономического контроля проверяет тариф на медицинскую помощь только на предмет наличия данного тарифа в действующем тарифном соглашении и на соответствие применённого тарифа тому размеру, который установлен в утверждённом тарифном соглашении, и эти два условия при проведении медико-экономического контроля в 2016-2017 гг. страховой компанией были соблюдены.
Заявитель также указал, что применение ТФОМС сведений персонифицированного учёта оказанной медицинской помощи, обработанных в ходе внеплановой проверки в октябре 2018 года, без исследования актов МЭК, противоречит требованиям порядка контроля, утверждённого ФФОМС.
Страховая медицинская организация считала, что вынесенный акт территориального фонда является незаконным поскольку был неполными и необъективным.
ТФОМС указал, что невыявление дефектов, связанных с необоснованным применением тарифов на оплату медицинской помощи, привело к причинению ущерба бюджету ТФОМС и застрахованным лицам, которым могла быть оплачена медицинская помощь, все внесённые в акт нарушения считал установленными, а привлечение к ответственности — соответствующим договору финансового обеспечения ОМС.
Суд согласился с доводами «Спасских ворот» и признал недействительными требования о перечислении суммы оплаты и штрафа в бюджет ТФОМС Ивановской области.